askep sepsis neonatorum 2

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA BY. I DENGAN KASUS

SEPSIS NEONATORUM DIRUANG PERINATOLOGI

RSU Dr. PRATOMO BAGANSIAPIAPI

 

 

 

DISUSUN OLEH KELOMPOK II

 

                                   AGUSTRIONO           P071202 7442

                                DEDY MASRUL           P071202 7446

                                               ERTATI           P071202 7450

                                          GUSNIATI           P071202 7454

                          INTAN HASIBUAN           P071202 7458

                            KHOLIQUL AMRI           P071202 7462

                                MINZAADIYAH           P071202 7466

                                           PURWATI           P071202 7473

                                         RUFAIZAL           P071202 7478

                            SRI SUNANDANG           P071202 7482

                                          SYAHRUL           P071202 7487

 

 

 

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES RIAU

JURUSAN KEPERAWATAN

2009

SEPSIS NEONATORUM

 

  1. KONSEP DASAR MEDIS  

 

  1. DEFINISI

 

  • Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis neonatorum dapat berlangsung cepat sehungga seringkali tidak terpantau, tanpa pengobatan yang memadai bayi dapat meninggal dalam 24 sampai 48jam.(perawatan bayi beriko tinggi, penerbit buku kedoktoran, jakarta : EGC).     
  • Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau 1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005). 
  1. ETIOLOGI

Penyebabnya biasanya adalah infeksi bakteri:     

  1. Ketuban pecah sebelum waktunya    
  2. Perdarahan atau infeksi pada ibu.
  3. Penyebab yang lain karena bakteri virus, dan jamur, yang terserang bakteri, jenis bakteri bervariasi tergantung tempat dan waktu:     
    1. Streptococus group B (SGB)         
    2. Bakteri enterik dari saluran kelamin ibu    
    3. Virus herpes simplek          
    4. Enterovirus 
    5. E. Coli        
    6. Candida     
    7. Stafilokokus.          
  4. GEJALA
  5. Bayi tampak lesu, tidak kuat menghisap, denyut jantungnya lambat dan suhu tubuhnya turun-naik.          
  6. Gejala lainnya adalah: gangguan pernafasan, Kejang, Jaundice (sakit kuning)Muntah, Diare, Perut kembung.
  7. Gejalanya tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya:   

1)      Infeksi pada tali pusar (omfalitis) bisa menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari pusar.   

2)      Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak bisa menyebabkan koma, kejang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-ubun

3)      Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan atau tungkai yang terkena     

4)      Infeksi pada persendian bisa menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan sendi yang terkena teraba hangat

5)      Infeksi pada selaput perut (peritonitis) bisa menyebabkan pembengkakan perut dan diare berdarah.    

  1. PATOGENESIS        
    Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, complment cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminated intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak, 2005)  
    Patogenesis juga dapat terjadi antenatal, intranatal, dan paskanatal yaitu;

ü  Antenatal
Terjadi karena adanya faktor resiko, pada saat antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilikus masuk ke dalam tubuh melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang menebus plasenta, antara lain: virus rubella, herpes, influeza, dan masih banyak yang lain.          

ü  Intranatal  
Infeksi saat persalinan terjadi karena kuman ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan amnion.akibatnya terjadilah amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi. Cara lain saat persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi oleh bayi sehingga menyebabkan infeksi pada lokasi yang terjadi pada janin melalui kulit bayi saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman.

ü  Pascanatal            
Infeksi yang terjadi sesudah persalinan, umumnya terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim,( misal : melallui alat-alat, penghisap lendir, selang endotrakea, infus, dan lain-lain). Dan infeksi dapat juga terjadi melalui luka umbillikus.           
Selain dari faktor patofisiologi ada beberapa faktor yan menyebabkan yaitu :   

ü  Faktor predisposisi           
Terdapar berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya sepsis. Faktor tersebut adalah :          

  • Penyakit infeksi yang diderita ibu selama kehamilan
  • Perawatan antenatal yang tidak memadai     
  • Ibu menderita eklampsia, diabetes mellitus   
  • Pertolongan persalina yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan.
  • Kelahiran kurang bulan, BBLR, dan cacat bawaan.  
  • Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasif pada neonatus.    
  • Tidak menerapakan rawat gabung     
  • Sarana perawatan yang tidak baik, bangsal yang penuh sesak          
  • Ketuban pecah dini,    
     

PATHWAY         

Invasi Bakteri dan kontaminasi sistemik 

Pelepasan endotoksi oleh bakteri   

Perubahan fungsi miokaridum hipotalamus         

Gangguan proses pernapasan pusat termuregulator         

Gangguan fungsi mitokondria ketidakstabilan suhu

Kekacauan metabolic yang progresif

Kerusakan dan kematian sel          
 

Penurunan perfusi jaringan          

Asidosis metabolik           

Syok septik insufisiensi

Disseminated Intravasculer coagulation  

Sepsis neonatorum           

( Bobak : 2005 )

 

 

  1. MANIFESTASI KLINIS     
  2. Umum : panas, hipotermi, malas minum, letargi, sklerema    
  3. Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali   
  4. Saluran nafas: apnu, dispnue, takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, merintih, sianosis
  5. Sistem kardiovaskuler: pucat, sianosis, kulit lembab, hipotensi, takikardi, bradikardi          
  6. Sistem syaraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan tidak teratur, ubun-ubun membonjol        
  7. Hematologi: Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan. (Arif, 2000)         
    Bentuk manisfetasi klinis yang lain adalah:   
  • Tersangka bakteri 
  • Sepsis neonatorum           
  • Saluran pernapasan dispnea, takipnea, apnea.     
  • Tampak tarikan otot pernapasan  
  • Merintih, dan mengorok  
  • Mengalami hiportemia     
  • Aktivitas lemah atau tanpa tidak ada yang sakit 
  • Dan berat badan menurun secara tiba-tiba.          

KOMPLIKASI          
Dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemia, anemia, hiperbilirubinemia, dan meningnitis dan DIC.          

PENCEGAHAN       
Sepsis neonatarum adalah penyebab kematian utama pada neonatus, tanpa pengobatan yang memadai, gangguan ini dapat menyebabakan kematian dalam waktu singkat. Oleh karena itu, tindakan pencegahan mempunyai arti penting karena dapat mencegah terjadinya kesakitan dan kematian.          
Tindakan pencegahan itu dapat dilakukan dengan cara :      

  1. Pada Masa Antenatal       
    Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, iminisais, pengobatan terhadap infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai, penangan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ketempat pelayanan yang memadai bila diperlukan.     
  2.  Pada Saat Persalinan        
    Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik, dalam arti persalinan diperlukan sebagai tindakan operasi, tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan. Mengawasi keaadan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan, melakukan rujukan secepatnya bila diperlukan, dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir.       
  3.  Pada Masa Sesudah Persalinan    
    Perawatan sesudah lahir meliputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, mengupayakan lingkungan dan peralatan agar tetap bersih, setiap bayi menggunakan peralatan sendir. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aseptik. Sebelum dan sesudah memegang bayi harus mencuci tangan gterlebih dahulu. Dan bayi yang berpenyakit menular harus diisolasi, dan pemberian antibotik secara rasional, sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi.        

PENGOBATAN       
Prinsip pengobatan pada sepsis neonatorum adalah mempertahankan metobolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. Dan monitor pemberian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan pemantauan mikrobiologi, murah dan mudah diperoleh, dan dapat diberi secara parental. Pilihan obat yang diberikan adalah ampisilin, dan gentasimin, atau kloramfenikol, eritromisin atau sefalosporin atau obat lain sesuai hasi tes resistensi.    

PROGNOSIS
Tergantung pada masa gestasi, jenis kuman, sensitifitas kuman dan lama penyakit, dan 25% bayi meninggal meskipun telah diberikan antibiotik dan perawatan intensif. Angka kematian pada bayi prematur yang kecil adalah 2 kali lebih besar. Dan kira-kira angka kematian kasus adalah 30-60%.        

DIAGNOSA 
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik :        
Organsisme penyebab terjadinya infeksi bisa diketahui dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis maupun pembiakan terhadap contoh darah, air kemih maupun cairan dari telinga dan lambung. Jika diduga suatu meningitis, maka dilakukan fungsi lumbal.    
Bila ditemukan satu atau lebih faktor resisko infeksi adalah sebagai berikut ;          

  1. Ibu selama melahirkan demam ( suhu > 38.5 oC).           
  2. Ibu leukositosis ( lekosit > 1500/ mm3).  
  3. Air ketuban keruh dan atau berbau busuk.          
  4. Ketuban pecah >12 jam sebelum lahir.    
  5. Partus kasep           

Langkah diagnosis :

  1. Indikasi faktor resiko infeksi yang didiagnosa tersangkan infeksi.         
  2. Tetapkan apakah kasus tersangka infeksi berkembang menjadi sepsis neonatarum dengan mengamati munculnya gejala klinis serta kelainan hasil pemeriksaan laboratorium   
  3.  Untuk penderita yang telah mengalami kelainan klinis dapat dilakukan dengan identifikasi pemeriksaan secara cermat       
  4. Lakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin,pemeriksaan CRP dan kultur darah.
  5. Semua penderita sepsis neonatorum dilakukan lumbal fungsi untuk melihat apakah sudah terjadi komplikasi, batasan minignitis :   
    – Usia 0-48 jam > 100      
    – Usia 2-7 hari > 50          
    – Usia > 7 hari > 22          
  6. Bila ada alat ultrasonografi ( USG), maka USG transfontanel bisa membantu menegakkan diagnosis meningitis.           

PENATALAKSANAAN     

  1. Terapi Suportif     
    Segera berikan cairan secara parentral untuk memperbaiki gangguan sirkulasi, mengatasi dehidrasi dan kelainan metabolik. Berikan oksigen bila didapat gangguan respirasi/sodroma gawat napas.bila ditemukan hiperbiliribinemia lakukan foto terapi/tranfusi tukar. Bila sudah makan per oral beri ASI atau susu formula.    
  2. Terapi Spesifik     
    Segera berikan anti biotika polifragmasi :
  • Tersangka infeksi.      
  1. Ampisilin, dosis 100 mg/kg BB/ hari.dibagi 2 dosis        
  2. Gentamisin, dosis 21/2 mg/ kgBB/ 18jam. Im sekali pemberian untuk bayi cukup bulan.          
  3. Gentasimin, dosis 21/2 kgBB/24 jam, sekali pemberian, untuk bayi kurang bulan.        
  4. lama pemberian 3-5 hari dinilai apakah menjadi sepsis. Kalau tidak antibiotika,dapat dihentikan.     
  • Sepsis Neonatorum    
  1. Pilihan pertama : Ceftazidim 50 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 2 dosis.
  2. Bila tidak ada perbaikan klunis dalam 48 jam atau keadaan umum semakin memburuk, pertimbangkan pindah ke antibiotika lain yang lebih paten, misalnya : 20 mg/kg/BB iv, tiap 8jam, atau sesuai dengan hasil resistensi test. Lama pemberian 7-10 hari.        
  • Sepsis Neonatorum Dengan Meningitis         
  1. Sama dengan butir dua, dengan catatan : dosis ceftazidim 100 mg/kgBB/hari, dosis menjadi 40 mg/kgBB/hari, dengan lama pemberian 14-21 hari.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

  1. PENGKAJIAN
    1. Identitas Klien     
    2. Riwayat Penyakit 
      1. Keluhan utama
      2. Riwayat penyakit sekarang    
      3. Riwayat penyakit dahulu.      
      4. Riwayat penyakit keluarga    
    3. Riwayat Tumbuh Kembang
      1. Riwayat prenatal        
        Anamnesis mengenai riwayat inkompatibilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya, kehamilan dengan komplikasi, obat yang diberikanpd ibu selama hamil / persalinan, persalinan dgntindakan / komplikasi. 
      2. Riwayat neonatal       
        Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihatsegera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampakpun ssngat tergantung kepada penyebeb ikterus itu sendiri. Bayi menderita sindrom gawat nafas, sindrom crigler-najjar, hepatitis neonatal, stenosis pilorus, hiperparatiroidisme, infeksi pasca natal dan lain-lain.
    4. Riwayat Imunisasi           
    5. Pemeriksaan Fisik
      Inspeksi           
  1. Palpasi
  2. Auskultasi
  3. Perkusi

 

  • Studi Diagnosis    
    Pemeriksaan biliribin direct dan indirect, golongan darah ibu dan bayi, Ht, jumlah retikulosit, fungsi hati dan tes thyroid sesuai indikasi.    
  • Prioritas masalah  
  •  

    DIAGNOSA KEPERAWATAN

    Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :

    1. Hipertermi b/d efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur, dihidrasi, peningkatan metabolism     
    2. resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
    3. resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan kebocoran cairan kedalam intersisial       
    4. resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan terganggunya pengiriman oksigen kedalam jaringan,    
    5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi  
    6. resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun          
    7. kurang pengetahuan berhubungan kurangnya informasi  
      (Doenges, 2000)    

     

    1. INTERVENSI KEPERAWATAN   
      1. hipertermi b/d efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur, dihidrasi, peningkatan metabolism     

    Tujuan       : Suhu tubuh dalam keadaan normal ( 36,5-37 )        
    Intervensi :

    1)      pantau suhu pasien           
    Rasional : suhu 38,9 -41,1 derajad celcius menunjukkkan proses penyakit infeksius akut         

    2)      pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen sesuai indikasi 
    Rasional : suhu ruangan harus di ubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal

    3)      berikan kompres hangat, hindari penggunaan alcohol     
    Rasional : membantu mengurangi demem 

    4)      kolaborasi dalam pemberian antipiretik, misalnya aspirin, asetaminofen 
    Rasional : mengurangi demem dengan aksi sentral pada hipotalamus    

    1. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

    Tujuan / Kriteria hasil

    Intervensi :           

    1)      pertahankan tirah baring  
    Rasional : menurunkan beban kerja mikard dan konsumsi oksigen         

    2)      pantau perubahan pada tekanan darah     
    R: hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme menyerang aliran darah      

    3)      pantau frekuensi dan irama jantung, perhatikan disritmia           
    R: disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia   

    4)      kaji ferkuensi nafas, kedalaman, dan kualitas      
    R: peningkatan pernapasan terjadi sebagai respon terhadap efek-efek langsung endotoksin pada pusat pernapasan didalam otak    

    5)      catat haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya           
    R: penurunan urine mengindikasikan penurunan perfungsi ginjal           

    6)      kaji perubahan warna kulit,suhu, kelembapan     
    R: mengetahui status syok yang berlanjut           

    7)      kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral     
    R: mempertahankan perfusi jaringan       

    8)      kolaborasi dalam pemberian obat 
    R: mempercepat proses penyembuhan     

    1. resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kebocoran cairan kedalam intersisial

    Tujuan / Kriteria hasil

     

    Intervensi  :

    1)      catat haluaran urine setiap jam dan berat jenisnya           
    R: penurunan urine mengindikasikan penurunan perfungsi ginjal serta menyebabkan hipovolemia     

    2)      pantau tekanan darah dan denyut jantung           
    R: pengurangan dalam sirkulasi volum cairan dapat mengurangi tekanan darah

    3)      kaji membrane mukosa     
    R: hipovolemia akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi

    4)      kolaborasi dalam pemberian cairan IV misalnya kristaloid          
    R: cairan dapat mengatasi hipovolemia   

    1. resiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d terganggunya pengiriman oksigen kedalam jaringan           

    Tujuan /Kriteria hasil :

    Intervensi 

    1)      pertahankan jalan nafas dengan posisi yang nyaman atau semi fowler   
    R: meningkatkan ekspansi paru-paru       

    2)      pantau frekuensi dan kedalaman jalan nafas       
    R: pernapasan cepat dan dangkal terjadi karena hipoksemia, stress dan sirkulasi endotoksin    

    3)      auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, mengi           
    R: kesulitan bernafas dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmona/ edema intersisial           

    4)      catat adanya sianosis sirkumoral  
    R: menunjukkna oksigen sistemik tidak adequate           

    5)      selidiki perubahan pada sensorium          
    R: fungsi serebral sangat sensitif terhadap penurunan oksigenisasi         

    6)      sering ubah posisi 
    R: mengurangi ketidakseimbangan ventilasi        

     

    DAFTAR PUSTAKA        

    1. Arif, mansjoer (2000). Kapita selekta kedokteran. Jakarta: EGC.    
    2. Behrman (2000). Nelson ilmu kesehatan anak. Jakarta: EGC.          
    3. Bobak (2005). Buku ajar keperawatn maternitas. Jakarta: EGC.      
    4. Doenges (2000). Rencana asuhan keperawatan; pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC.       

      

    LAPORAN KASUS

     

    Tanggal masuk                                                            : 15 J uli 2009

    Jam  masuk                                                                  : 14.30 Wib

    Diagnosa Medis                                                          : Sepsis Neonatorum

    No. RM                                                                           : 04-15-58

    Tanggal pengkajian                                                   : 16 Juli 2009

     

    1. Data Biografi
      1. Identitas pasien
        1. Nama lengkap                                                 : By. I
        2. Tempat / tanggal lahir                                : Bagansiapiapi / 21 Juni 2009
        3. Umur ( hr / bl / thn )                                   : 23 Hari
        4. Jenis kelamin                                                  : Perempuan
        5. Suku Bangsa                                                     : Melayu / Indonesia
        6. Bahasa yg digunakan                                    : —
        7. Agama                                                                : ( Orang tua Islam )
        8. Pendidikan                                                       : —

     

    1. Identitas orang tua
      1. Nama ayah / ibu / wali                                            : Tn. H
      2. Umur                                                                               : 34 Tahun
      3. Pendidikan                                                                    : SD
      4. Pekerjaan                                                                       : Nelayan
      5. Agama                                                                             : Islam
      6. Suku                                                                                 : Melayu
      7. Alamat                                                                            : Kampung Pasir, Bagan Punak
      8. Bahasa yg digunakan                                                : Melayu

     

    1. Riwayat Kesehatan Pasien
      1. Riwayat  Penyakit Sekarang         :

    Sianosis sentral, Apnoe, Reflek hisap kurang / lemah kejang

    1. Keluhan utama      :

    –          Bibir membiru

    –          Menangis kurang

    –          Reflek hisap lemah

    –          Demam ( suhu 38,5 oC )

    Riwayat kehamilan dan kelahiran

    Prenatal                           : —

    Natal                                 : Os lahir ditolong oleh dukun bayi tanggal 21 Juni 2009, umur

                                                            Kehamilan aterm, tidak segera menangis, Afgar score : ?

     

    1. Pemeriksaan Fisik
      1. Kepala

    Bentuk                                                                  : Simetris

    Sutura                                                                                : Cekung

    Konjungtiva                                                          : Tampak Anemis

    Sklera                                                                                : Ikterik

    Telinga                                                                  : Simetris

    Hidung                                                                  : Simetris

    Mulut                                                                                : Simetris

    Palatum                                                                 : Utuh

    Reflek hisap                                                          : Lemah

    Reflek telan                                                           : Lemah

    Leher                                                                                 : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

     

    1. Dada                    

    Bentuk dada                                                         : Simetris

     

    1. Perut                     

    Bentuk                                                                  :

    Tali Pusat                                                  : Sudah lepas

     

    1. Genitalia

    Laki-laki                                                                :

    Perempuan                                                            : Labio mayora menutup

     

    1. Anus                                                                                  : Ada, paten

     

     

     

    1. Ekstremitas

    Atas dan bawah                            : Jari-jari tangan dan kaki lengkap.

                                               

    Kelembaban                                                          : Dingin

     

     

    1. Sistem pernafasan

    Usaha Nafas                                                          :

    Tipe nafas                                                  : Pernafasan dada

    Inspeksi                                                                 : Terlihat adanya tarikan iga

    Palpasi                                                                   :

    Perkusi                                                                  :

    Auskultasi                                                 : Ronchi

     

    1. Sistem cardiovaskuler

    Bunyi Jantung                                           : —

    Nadi                                                                                  : 148 X/ menit

    Suhu                                                                                  : 38,5 oC

    Akral                                                                                 : Dingin

    Capilari refill                                             : > 2 detik

     

    1. Sistem Neurologi

    Kesadaran                                                 : CM

    Pupil                                                                                  : Ada reflek

    Reflek

          Moro menggenggam   : Ada menggenggam

          Palmer Grasp                                       :

          Roting                                                             : Lemah

    Pergerakan kaki                             : Lemah

    Pergerakan tangan                         : Lemah

    Kejang                                                                   : Berulang-ulang, lama kejang 3-5 detik

     

    10.  Sistem Gastroinstestinal

    Buang Air Besar

    Pola                                                                                   : 1 X / 2 hari

    Konsistensi                                                            : Lembik

    Warna                                                                                : Kuning

     

     

     

    11.  Sistem Perkemihan

    Pola                                                                                   : Ganti Pampers 3 X  Sehari

    Konsistensi                                                            : Cair

    Warna                                                                                : Kekuningan.

     

    12.  Nutrisi

    Status Gizi                                                            : Kurang

    BBL                                                                                  : 2400 Gram

    Intake Enteral / Oral                     : 140 cc / 24 Jam 

    PASI                                                                                 :

    ASI                                                                                   : 50 cc / 24 Jam

    OGT                                                                                  : 15 cc / 3 jam

     

    13.  Sistem Integumen

    Warna                                                                                : Kuning ( ikterik )

    Turgor                                                                   : Kering / Keriput

     

    14.  Psikososial

    Status anak                                                            : Anak kandung

    Respon Orang Tua                        : Cemas

    Hub orang tua dgn anak   : Baik

     

    1. Data Penunjang

    Pemeriksaan Bilirubin tgl 15/07/2009, hasil : 7,9 mg/ dl

    Glukosa                       : 69 mg/dl

    Haemoglobin               : 13,5 gr %

    Erytrocit                      : 3,72

     

    1. Therapi

    –          Inj Viccilin 100 mg / 12 Jam

    –          Inj Cefotaxim 100 mg / 12 Jam

    –          Foto Therapie continue sejak tanggal 15 Juli 2009

     

     

     

    1. Data Fokus

    DS :

    –          Keluarga mengtakan bayi demam  selama 2 hari ini

    –          Keluarga mengatakan bayi tidak mau minum

    –          Keluarga mengatakan bayi menangisnya lemah

    –          Keluarga mengatakan cemas dengan keadaan bayinya.

     

    DO :

    –          Keadaan Umum bayi lemah

    –          Sianosis

    –          Apnoe

    –          Pernafasan 68 X / Menit

    –          Nadi 148 X / menit

    –          O² Nasal Canula terpasang 0,5 – 1 L / menit

    –          Hypertermi, suhu 38,5 oC

    –          Kejang berulang, lama kejang  3-5 detik

    –          Ikterik, Kadar bilirubin 7,9 mg/dl

    –          Foto therapie sejak 15/07/2009

    –          Keluarga tampak gelisah dan sering bertanya tentang perkermbangan kesehatan bayinya.

     

     

     

                                                                                    Bagansiapiapi, 16 Juli 2009

                                                                                                PERAWAT

     

     

     

     

                                                                               …………………………………..

     

     

     

     

     

     

    1. ANALISA DATA

     

    NO

    SYMPTOM

    ETIOLOGI

    PROBLEM

     

    1

     

     

     

     

     

     2

     

     

     

     

     

     

     

     

    3

     Data Subjektif :

    –          Keluarga mengatakan bibir bayi membiru sejak tadi pagi.

     

    Data Objektif :

    –          Bayi tampak sianosis

     Data Subjektif :

    –          Keluarga mengatakan bayi demam sudah 2 hari

     

    Data Objektif :

    –          Hypertermi, Suhu : 38,5 ºC

    –          Nadi : 148 X / Menit

    –          Pernafasan : 68 X / menit

     

    Data Subjektif

    –          Keluarga mengatakan cemas dengan keadaan bayinya.

     

    Data Objektif :

    –          Keluarga tampak gelisah / cemas dan sering bertanya tentang perkembangan kesehatan bayinya.

     

      

    –          Berkurangnya suplai oksigen ke otak

     

     

     

     

    –          Proses Invasi bakteri didalam darah

     

     

     

     

     

     

    –          Defisit pengetahuan tentang penyakit

      

    –          Perfusi cerebral

     

     

     

     

     

     

    –          Peningkatan suhu tubuh

     

     

     

     

     

     

     

    –          Cemas

     

    Prioritas Diagnosa :

    1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke otak.
    2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature,dehidrasi, peningkatan metabolisme.
    3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    1. INTERVENSI

     

    NO DX

    TUJUAN / KRITERIA

    RENCANA TINDAKAN

    RASIONAL

     1

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    3

     Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan kembali normal, dengan kriteria :

    –          Sianosis berkurang

    –          RR 30 – 60 x / menit

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan, suhu tubuh dalam keadaan normal dengan kriteria :

    –          Temp : 36,5 – 37,2ºC

    –          Tidak ada kejang

    –          Dehidrasi berkurang

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, keluarga mengerti tentang penyakit dan perawatan yang akan diberikan kepada bayinya dengan kriteria :

    –          Keluarga tampak tenang

    –          Keluarga mengerti tentang penyakit bayinya.

     –          Observasi Tanda Tanda Vital

     

     

    –          Pantau frekwensi dan irama jantung,perhatikan disritmia

     

     

    –          Kaji frekwensi nafas, kedalaman dan kwalitas

     

     

     

     

     

    –          Kaji perubahan warna kulit, suhu, kelembaban

     

    –          Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral

     

    –          Kolaborasi dalam pemberian obat

     

     

    –          Pantau suhu pasien

     

     

     

    –          Pantau suhu ruangan

     

     

     

     

    –          Beri asupan minuman sesuai kebutuhan dan jadwal

     

    –          Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

     

     

     

    –          Beri penyuluhan tentang penyakit dan perawatan bayinya

     

     

     

     

    –          Berikan penjelasan setiap akan dilakukan tindakan perawatan

     

     

    –          Diskusikan tentang keadaan dan program2 pengobatan yang akan dilakukan di Rumah Sakit.

     

    –          Ciptakan hubungan yang baik dengan keluarga klien

     

     

     –          Untuk mengetahui keadaan Umum bayi

     

    –          Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia

     

    –          Peningkatan pernafasan terjadi sebagai respon terhadap efek-efek langsung endotoksin pada pusat pernafasan didalam otak.

     

    –          Mengetahui status syok yang berlanjut

     

    –          Mempertahankan perfusi jaringan.

     

    –          Mempercepat proses penyembuhan

     

     

    –          Suhu diatas 38ºC menandakan proses penyakit infeksi akut.

     

    –          Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal

     

    –          Agar kebutuhan cairan terpenuhi

     

    –          Mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipotalamus.

     

     

    –          Dengan mengetahui keadaan penyakit dan perawatan yang akan dilakukan keluarga dapat menerima segala tindakan yang diberikan.

     

    –          Informasi yang jelas akan mengurangi kecemasan keluarga.

     

    –          Komunikasi secara terbuka dalam memecahkan masalah akan mengurangi kecemasan.

     

    –          Hubungan yang baik akan meningkatkan partisipasi keluarga dalam merawat bayi.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    1. IMPLEMENTASI

     

    No DX

    Hari / Tanggal / Jam

    Implementasi

    Paraf

     

    1

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

    3

     Jumat/17.7.2009/ 10.00

     

     

     

     

     

     

     

     

    Pukul 11.00 wib

     

     

     

     

    Pukul 13.30 wib

     –          Memantau Tanda Tanda Vital :

    Temp : 38ºC

    Nadi  : 148 x / menit

    RR     : 68 x / menit

     

    –          Mengamati perubahan warna kulit, kelembaban

    –          Mengatur posisi bayi sedikit lebih ekstensi dengan mengganjal bantal dibawah bahu.

     

    –          Memantau intake dan output

    Mengecek residu lambung

    Memberi bayi minum PASI 15 cc

    Mengobservasi tetesan infuse : D5 ¼ NS

     

    –          Memberikan penyuluhan / penjelasan kepada keluarga klien tentang penyakit yang diderita bayinya dan tindakan keperawatan yang diberikan.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    1. EVALUASI

     

    No DX

    Hari / Tanggal / Jam

    Evaluasi ( Formatif )

    Paraf

     

    1

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

     

     

    3

     Jumat/17.7.2009/16.30

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Pukul 17.00 wib

     

     

     

     

     

     

    Sabtu / 18.7.2009 / 10.30

     S : Keadaan umum bayi masih lemah

     

    O: Sianosis berkurang, apnoe berkurang, reflek hisap

         Mulai membaik,fekwensi kejang berkurang

     

    A: Sebagian masalah sudah teratasi

     

    P: Tindakan keperawatan dilanjutkan :

    –          Memberikan O², NC : 0,5 – 1 L/menit

    –          Mengobservasi TTV

    –          Pertahankan posisi ektensi

    –          Melanjutkan therapy hasil kolaborasi

     

    S : Keadaan Umum bayi masih lemah

    O: Suhu : 37ºC. Nadi 148 x/menit, RR 60 x/ menit

    A: Sebagian masalah sudah teratasi

    P: Tindakan keperawatan dilanjutkan :

    –          Pemberian asupan cairan yang sesuai kebutuhan dan jadwal

     

    Subjektif :

    –          Keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit anaknya

    Objektif :

    –          Keluarga tampak tenang

    –          Cemas berkurang

    Analisa :

    –          Masalah teratasi

    Planning :

    –          Pertahankan hubungan baik antara perawat dan keluarga klien